АНКЕТА
соискателя премии Главы города молодым талантам
1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):
"За высокие достижения в научно-учебной деятельности";
"За высокие достижения в области образования";
"За высокие достижения в области культуры и искусства";
"За высокие достижения в спортивной деятельности";
"За высокие достижения в общественной деятельности";
"За высокие достижения в профессиональной деятельности".
2. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
4. Паспортные данные __________________________________________________
5. Адрес места жительства (пребывания) ________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место учебы (работы) _______________________________________________
7. Информация о наличии у соискателя неснятой или непогашенной
судимости или административного наказания: ________________________________
___________________________________________________________________________
8. Координаты для связи (телефон, e-mail):
___________________________________________________________________________
9. Краткое описание основных достижений кандидата, мотивирующее его
выдвижение, с указанием направления работы, участия в олимпиадах,
конкурсах, смотрах, конференциях, спортивных состязаниях, публикаций,
другой информации о соискателе.
Соискатель И.О. Фамилия
Дата __________"