01/01/037 | Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | ||
(реестровый номер муниципальной услуги) | |||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | |||
дата рождения, СНИЛС, | |||
почтовый индекс и адрес проживания, | |||
(дата документа, проставляемая заявителем) | номер контактного телефона, e-mail) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу оказать адресную материальную помощь на посещение бань. Выплату адресной материальной помощи прошу произвести: | |||
на банковский счет N __________________________________________________, открытый в __________________________________________________________. (наименование кредитной организации) | |||
При закрытии банковского счета обязуюсь сообщить об этом в муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" в пятидневный срок; | |||
через кассу. | |||
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Приложения: 1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз. 2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и документа, подтверждающего его полномочия (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ___ л. в 1 экз. 3. Копия документа с реквизитами банковского счета (в случае перечисления адресной материальной помощи на банковский счет) на ___ л. в 1 экз. 4. Платежные документы, подтверждающие фактические расходы посещения бань (чеки, товарные чеки, квитанции, бланки строгой отчетности и т.д.), оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации, на ___ л. в 1 экз. 5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз <*>. 6. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз. 7. Документы, подтверждающие право на материальную помощь (нужное отметить) <**>: | |||
копия удостоверения участника или инвалида Великой Отечественной войны на ___ л. в 1 экз.; | |||||||||
копия справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз. <*>; | |||||||||
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на ___ л. в 1 экз. <***>; | |||||||||
копия свидетельства о рождении, на ___ л. в 1 экз. <*>; | |||||||||
сведения, подтверждающие отсутствие благоустроенности в жилом помещении (технический план жилого дома, справка управляющей компании и пр.), на ___ л. в 1 экз.; | |||||||||
копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны на ___ л. в 1 экз. | |||||||||
Всего приложений на ___ листах. -------------------------------- <*> Предоставляется заявителем по собственной инициативе. <**> Представляется при отсутствии информации о заявителе в автоматизированной системе "Меры социальной поддержки жителям города Красноярска". <***> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов". | |||||||||
Уведомление об оказании адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить): | |||||||||
смс-уведомлением на номер: _______________ | в Краевое государственное бюджетное учреждение "МФЦ" (в случае подачи заявления в "МФЦ") | на бумажном носителе по почте | |||||||
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме) | на бумажном носителе нарочным | ||||||||
Уведомление об отказе в оказании единовременной адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить): | |||||||||
в Краевое государственное бюджетное учреждение "МФЦ" (в случае подачи заявления в "МФЦ") | на бумажном носителе по почте | ||||||||
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме) | на бумажном носителе нарочным | ||||||||
____________________ (подпись заявителя) | |||||||||
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | |||||||
Ф.И.О | подпись | ||||||||
---------------------------------------------------------------------------