01/01/038 | Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |||||||||||
(реестровый номер муниципальной услуги) | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | ||||||||||||
дата рождения, СНИЛС, | ||||||||||||
почтовый индекс и адрес проживания, | ||||||||||||
(дата документа, проставляемая заявителем) | номер контактного телефона, e-mail) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу оформить бесплатную подписку на газету "Городские новости" на ________ полугодие ________ года. Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с заявителем <*>: 1. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения) 2. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения) 3. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения) 4. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения) Приложения: 1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ____ л. в 1 экз. 2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, и копия документа, подтверждающего его полномочия (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз. 3. Копия справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз. <*> 4. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на ___ л. в 1 экз. <**> 5. Документы, содержащие сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных совместно с заявителем, с указанием родственных связей (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения), на ___ л. в 1 экз. <***> 6. Документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его семьи за три календарных месяца, предшествующих обращению (с места работы, учебы, учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на ___ л. в 1 экз. 7. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*> 8. Согласие на обработку персональных данных заявителя, членов семьи заявителя, проживающих совместно с заявителем, на __ л. в 1 экз. | ||||||||||||
Всего приложений на ___ листах. -------------------------------- <*> Предоставляется заявителем по собственной инициативе. <**> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов". <***> Предоставляется заявителем в случае отсутствия соответствующих сведений в базовом государственном информационном ресурсе регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и базе данных Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния. | ||||||||||||
Уведомление о включении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить): | ||||||||||||
смс-уведомлением на номер: _______________ | в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме) | на бумажном носителе по почте | на бумажном носителе лично | |||||||||
Уведомление о невключении в список граждан на получение газеты "Городские новости" прошу направить (нужное отметить): | ||||||||||||
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме) | на бумажном носителе по почте | на бумажном носителе лично | ||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | ||||||||||
Ф.И.О | подпись | |||||||||||
---------------------------------------------------------------------------