Министру социальной политики ______________________________________________________ ______________________________________________________ От ___________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) проживающего (ей) по адресу ____________________________ ______________________________________________________ (указать почтовый индекс и адрес проживания) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Доверенное лицо <*> __________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающее (ей) по адресу <*> _________________________ ______________________________________________________ (указать почтовый индекс и адрес проживания) Паспорт <*> (или иной документ, удостоверяющий личность) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) E-mail: ________________________________________________ ______________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу ______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________ Выплату прошу перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
открытый в __________________________________________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, БИК, ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Кол-во (шт.) |
Итого приложения на ______ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в министерство, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой министерства подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь сообщить в министерство не позднее чем в месячный срок.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _________________ 202_ г. ______________________
(подпись заявителя)
N _____________________
рег. номер заявления
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
________________
* Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя (доверенное лицо).
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -