за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
N посещения | Время начала и окончания посещения | ФИО помощников по уходу (по дням недели) <4> | ||||||
понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье | ||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 |
________________
<4> Вносятся ФИО всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.