ОТЧЕТ
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
N |
Поставщик социальных услуг: | ||
(наименование организации) | ||
Получатель социальных услуг по уходу: | ||
(ФИО) | ||
Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N ________________
1. Отчет помощника по уходу: ______________________________________________
(ФИО)
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <12> | Общее количество |
________________
<12> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | |||||
(подпись) | (ФИО) | (подпись) | (ФИО) | |||
2. Отчет помощника по уходу: <13> _________________________________________
(ФИО)
________________
<13> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.