Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||||||
4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):
Ежемесячный объем | в минутах | в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | ||
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
Наименование социальных услуг по уходу | Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус | |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <4> | ||
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:
Наименование социальной услуги по уходу | |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <5> | |
7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет
долговременного ухода: ____________________________________________________
8. Поставщик социальных услуг: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(название организации, контакты)
С содержанием социального пакета долговременного ухода,
предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен
(согласна):
_______________________________ ___________________________________________
(подпись гражданина или его (ФИО)
законного представителя)
Правильность составления дополнения к индивидуальной программе
предоставления социальных услуг подтверждаю <6>:
__________________________ _______________________________ ________________
(должность) (ФИО) (подпись)