Директору департамента
потребительского рынка
Ростовской области
______________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Организация _______________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
(должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество
представителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________________
(документ (устав, положение, доверенность и т.д.
и реквизиты документа)
ОГРН и дата присвоения номера _____________________________________________
ИНН/КПП организации _______________________________________________________
Место регистрации организации _____________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома
- заполняется в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(поле обязательно для заполнения)
ОКАТО ___________________, ОКПО__________________, тел. ___________________
Расчетный счет N _____________________________ в банке ____________________
___________________________________________________________________________
Просит (отметить нужное знаком V):
┌═‰
└═… предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на срок _______________________________________________________________
(указать срок, на который испрашивается лицензия)