Приложение 1
к Положению
о почетном звании, наградах
городского округа Верхняя Пышма
форма
ХОДАТАЙСТВО
на присвоение (награждение)
__________________________________________
(наименование почетного звания, награды)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________.
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование предприятия,
объединения, учреждения,
__________________________________________________________________________.
организации, министерства, ведомства (относится к учреждениям)
или род занятий (при отсутствии постоянного места работы))
3. Пол _________________.
4. Дата рождения _________________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________.
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________________.
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений: ______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.