Форма Директору Департамента ветеринарии
Свердловской области
__________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
_________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированного по адресу:
_________________________________,
(адрес регистрации гражданина)
проживающего по адресу:
__________________________________
(адрес фактического проживания)
__________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность,
__________________________________
серия, номер, кем выдан,
__________________________________
дата выдачи, код подразделения)
Телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении стоимости изъятых животных и (или)
продукции животного происхождения
Прошу возместить мне стоимость изъятых животных _______________________
(вид животных)
в количестве _______________ голов общим весом ________________________ кг,
продукции животного происхождения ____________________ весом ___________ кг
(наименование)
в соответствии с актом об изъятии животных и (или) продукции животного