Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый
гражданину бесплатно в форме социального обслуживания
на дому, условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _____________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в
соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах)
___________________________________________________________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу ________________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина
помощником по уходу по дням недели:
Количество посещений | День недели | ||||||
Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье | |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день | |||||||
4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие:
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) <3> | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<**> | ||||||||||||||||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
<*> | ||||||||||||||||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||