(в ред. Приказа Минтруда РТ от 23.04.2024 N 264/24)
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________
(наименование муниципального
образования)
моими несовершеннолетними детьми:
1. _______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации заключения судебно-медицинской экспертизы
о степени тяжести полученного гражданином вреда здоровью)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя