Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок,
родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие
факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
(наименование муниципального образования)
моим несовершеннолетним детям:
1. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или