Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность,
адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одного из: супруг (супруга),
ребенок, родитель, лицо, находившееся
на иждивении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,
реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи
и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие
факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)