Действующий

Об организации оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослому населению на территории Волгоградской области (с изменениями на 21 августа 2023 года)

Приложение 16
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 13 марта 2023 г. N 25н

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КОМАНДЫ

Дата: _____________________________________________________________________

Дата поступления пациента _________________________________________________

Отделение: ________________________________________________________________

ФИО пациента: _____________________________________________________________

Дата рождения пациента: ___________________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: _________________________________

1. Клинический диагноз: ___________________________________________________

2. Оценка реабилитационного статуса пациента:

- Первичный

- Повторный

Реабилитационные шкалы:


Шкала Рэнкин	0 - 6	До лечения	После лечения	Функциональная категория ходьба	0 - 5	До лечения	После лечения
Шкала Бартел	0 - 20			Шкала Френчай	0 - 5
Шкала двигательного дефицита	0 - 5			Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)	1 - 10
Индекс спастичности Ашфорт	0 - 4			Шкала Лекена	0 - 24
Индекс мобильности Ривермид	1 - 15			Шкала Harris	0 - 100
Тест 6-минутной ходьбы	0 - 551			Шкала Борга	0 - 10
Шкала BDI/TDI	4 - 0			Шкала одышки MRC	0 - 4

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) ______________ баллов.

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

* только цифры

4. Реабилитационный потенциал:

- Полного восстановления

- Частичного

- Адаптации

- Ухода

5. Реабилитационный прогноз:

- благоприятный

- относительно благоприятный

- неблагоприятный