ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КОМАНДЫ
Дата: Время:
Дата поступления:
Отделение:
ФИО пациента:
Дата рождения пациента:
Номер амбулаторной карты/истории болезни:
Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ первый; │ │ второй; │ │ третий
└══… └══… └══…
1. Клинический диагноз:
___________________________________________________________________________
наименование и код основного заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10
___________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10
2. Оценка реабилитационного статуса пациента
┌══‰
- │ │ первичный осмотр
└══…
┌══‰
- │ │ повторный осмотр
└══…
Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) ______________ баллов.
Реабилитационные шкалы:
3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)
Образец формы