Директору ________________________________
(наименование организации
социального обслуживания)
__________________________________________
(ФИО)
От гр. ___________________________________
(ФИО гражданина, нуждающегося в социальных
услугах по уходу)
__________________________________________
Дата рождения ____________________________
Паспорт серия ________, номер ____________
Выдан ____________________________________
__________________________________________
Адрес по месту регистрации/адрес места
фактического проживания
__________________________________________
__________________________________________
<1> в лице гр. ___________________________
(ФИО полностью представителя)
__________________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
__________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя,
Адрес по месту регистрации/
адрес места фактического
проживания)
_________________________________