Исполнитель: | Получатель: |
ГКУ СО "_______________________" Юридический адрес: _____________, _______________________________. Фактический адрес: ______________, _______________________________. ИНН ________________ КПП ________________ банковские реквизиты: ____________ ________________________________ БИК ________ ОКТМО: _________ | ФИО Дата рождения ___________, паспорт ______________________, выданный ________________________________ Адрес по месту регистрации: _______ Адрес по месту фактического проживания: __________________________ |
Директор __________________ М.П. | __________________ (подпись) __________________ (ФИО) |
"__" ___________ 20__ г. | "__" _________ 20__ г. |