Форма
АНКЕТА
кандидата в члены общественного совета
при _________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Волгоградской области)
1. Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________
2. | Дата и место рождения | |
3. | Гражданство | |
4. | Сведения об образовании (когда и какие учебные заведения окончил), направление подготовки или специальность (квалификация) по диплому | |
5. | Сведения о послевузовском профессиональном образовании, ученой степени (ученом звании) | |
6. | Сведения о наличии (об отсутствии) судимости |
7. Сведения о выполняемой с начала трудовой деятельности работе (включая
военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.)
Период работы (службы) | Наименование организации, должность (профессия) | Местонахождение организации (в т.ч. за границей) |
8. Сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о месте жительства (пребывания), номер мобильного телефона или
адрес электронной почты ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о паспорте или документе, его заменяющем (серия, номер, кем и
когда выдан) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
общественная деятельность, другая информация по желанию)
___________________________________________________________________________