О внесении изменений в постановление Правительства области от 19 марта 2007 года N 363

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

членов семьи, не являющихся заявителями

Я,

,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи либо законного представителя несовершеннолетнего члена семьи)

дата рождения ____________________, место рождения _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _______ N _________

(тип документа)

выдан

,

(когда и кем выдан, код подразделения)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________

__________________________________________________________________________,

в связи с обращением

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с заявлением о принятии решения о подготовке договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд (далее - заявление) даю согласие свободно, своей волей и в своем интересе в целях рассмотрения заявления и подготовки договора купли-продажи лесных насаждений операторам персональных данных: Департаменту лесного комплекса Вологодской области, находящемуся по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27 и

     (наименование и адрес многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, в которое подается заявление - заполняется в случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

на обработку моих персональных данных/персональных данных ребенка

.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка - заполняется в случае подачи настоящего согласия законным представителем от лица ребенка)

Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество,

дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, когда и кем выдан, код подразделения),

сведения о рождении (серия, номер и дата выдачи, полное наименование органа ЗАГС, субъект Российской Федерации, где зарегистрирован акт гражданского состояния),

сведения о заключении брака (серия, номер и дата акта записи гражданского состояния, полное наименование органа ЗАГС и субъект Российской Федерации, где зарегистрирован акт гражданского состояния),

адрес регистрации по месту жительства или пребывания.

С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: обработка автоматизированная, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, проверку, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ) в целях межведомственного информационного взаимодействия, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства).

Данное согласие действует с даты его подписания и до моего письменного отзыва данного согласия. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Я ознакомлен(а):

с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

с тем, что в случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Департамент лесного комплекса области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

с тем, что персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.

Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

"__"__________ 20__

(подпись)

(расшифровка подписи)".