"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления министерством физической культуры
и спорта Ставропольского края государственной
услуги "Присвоение (продление срока действия)
спортивных разрядов "кандидат в мастера спорта",
"первый спортивный разряд" и квалификационной
категории спортивного судьи "спортивный
судья первой категории"
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ | Спортивный разряд | Фото (5 x 4 см) | |||||
Вид спорта | |||||||
Фамилия | Имя | ||||||
Отчество | Дата рождения | число | месяц | год | |||
Муниципальное образование (городской округ) (территориальная принадлежность спортсмена) | |||||||
спортивной организации (полное наименование учреждения по Уставу) | |||||||
Официальное сокращенное наименование учреждения по Уставу | |||||||
Домашний адрес спортсмена | |||||||
Предыдущий разряд | дата и N приказа о присвоении (подтверждении) разряда | Ф.И.О. тренеров подготовивших спортсмена | Тренерская категория | ||||
Стаж занятий спортом | с | ||||||
ПЕРВИЧНАЯ ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ | |||||||
Должность руководители с указанием полного наименования учреждения | |||||||
Подпись _______ (___________) Дата __________________ МП | |||||||
Контактный телефон исполнителя | |||||||
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы) | Дата поступления в МИНСПОРТА КРАЯ | |||
Дата выполнения | Наименование соревнований (дисциплина, вес) | Ранг, категория соревнований | Показанный результат | |
Число, месяц, год | ||||
Должность судьи | Фамилия, Имя, Отчество | Город | Судейская категория | |
Главный судья | ||||
Главный секретарь | ||||
Старший судья | ||||
Отметка о несоответствии требованиям ЕВСК | ||||
ОРГАН УПРАВЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ | ||||
Руководитель органа управления в области физической культуры и спорта муниципального образования Ставропольского края | ||||
Подпись _______ (___________) Дата __________________ МП | ||||
Контактный телефон исполнителя | ||||
".