Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Организация
сопровождения при содействии занятости инвалидов"
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: _______________________________________________________________
3. Дата рождения: _____________________________________________________
4. Гражданство: _______________________________________________________
5. ИНН: _______________________________________________________________
6. СНИЛС: _____________________________________________________________
7. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________
8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность: __________________
9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ___________________
10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Адрес места жительства (постоянной регистрации):
- субъект Российской Федерации: _______________________________________
- район, населенный пункт, улица: _____________________________________
___________________________________________________________________________
- дом, корпус, строение, квартира: ____________________________________
___________________________________________________________________________
12. Способ связи:
- телефон: ____________________________________________________________
- адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
13. Место оказания государственной услуги:
- субъект Российской Федерации: _______________________________________
- центр занятости населения: __________________________________________