Регистрационный номер заявки | ||
Дата регистрации |
КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА
на предоставление гранта
(для физического лица)
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата и место рождения | |
Зарегистрированный по адресу | |
Адрес фактического проживания | |
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) | |
ИНН заявителя | |
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя | |
Банковские реквизиты: | |
Название учреждения банка | |
Номер расчетного счета | |
Корреспондентский счет | |
БИК | |
Контактный телефон (факс), адрес электронной почты | |
Образование (учебное заведение, специальность) | |
Место основной работы (должность) или учебы | |
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам | |
Полное наименование ТОС (наименование в соответствии со свидетельством о регистрации) | |
Руководитель ТОС (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты) | |
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона) | |
Направляет заявку на участие в конкурсе социальных проектов "Лучший проект на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
Название проекта: _____________________________________________________
Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом | ________________ (подпись) |
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на благоустройство территории, на которой осуществляется ТОС, улучшения качества жизни населения | ________________ (подпись) |
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения | ________________ (подпись) |
К заявке прилагаются:
- описание социального проекта по благоустройству территории ТОС;
- протокол заседания исполнительно-распорядительного органа ТОС, на котором было принято решение о поддержке проекта;
- графическое изображение с описанием (по возможности фотографии) территории, на которой будет реализован проект;
- документы, подтверждающие факт согласования в установленном порядке с муниципальными учреждениями и соответствующими отраслевыми (функциональными) органами администрации города Южно-Сахалинска проведения мероприятий, указанных в пункте 2.5.4 раздела 2 Порядка предоставления гранта городского округа "Город Южно-Сахалинск" в форме субсидии на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск";
- справка территориального органа налоговой инспекции об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;