ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ "РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ"
1. В кабинет по лечению пациентов, страдающих рассеянным склерозом, направляются больные в возрасте с 18 лет.
2. Прием пациентов осуществляется в консультативной поликлинике ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И." (г. Кострома, проспект Мира, 114).
3. Запись на прием осуществляется в регистратуре поликлиники, у врача кабинета либо по телефону 55-45-82 с 08.00 до 14.00 часов.
При первичном направлении пациента в кабинет необходимо оформить направление на консультацию в кабинет по лечению пациентов, страдающих рассеянным склерозом по следующей форме:
Направление
на консультацию в городской кабинет по лечению пациентов,
страдающих рассеянным склерозом
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество пациента ______________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес регистрации, телефон _____________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Группа инвалидности ____________________________________________________
8. Полный диагноз с указанием формы, течения заболевания, баллов EDSS
согласно существующей классификации _______________________________________
9. Длительность заболевания _______________________________________________
10. Частота обострений за последний год ___________________________________
11. Дата проведения МРТ ___________________________________________________
12. Получаемая терапия ____________________________________________________
13. Ежегодная динамика ____________________________________________________
14. Фамилия врача, направившего пациента, подпись _________________________
15. Дата направления ______________________________________________________