N п/п | Ф.И.О. больного полностью | Дата рождения | Место проживания (город, поселок) | Адрес | Наличие инвалидности, дата установления инвалидности | Дата установления диагноза | Дата последней госпитализации, учреждение здравоохранения | Наименование специализированного продукта лечебного питания без глютена | ||
потребность на: | ||||||||||
месяц | квартал | год | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ф.И.О., должность ответственного за ведение регистра __________________________________________________ | ||||||||||