В _________________________
_________________________________
(наименование уполномоченного органа,
предоставляющего государственную услугу)
Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет"
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: __________________________ СНИЛС: __________________________
Телефон: ____________________ Адрес электронной почты: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе заявителя:
Представитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Документ, подтверждающий полномочия _______________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: ____________________ Адрес электронной почты: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Сведения о доходах заявителя:
Вид дохода | Общая сумма доходов за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячной денежной выплаты |
доходы, полученные от трудовой деятельности | |
пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) | |
доходы от занятий предпринимательской деятельностью | |
ежемесячные денежные выплаты и пособия | |
денежное довольствие | |
ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |
стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных организациях профессионального образования | |
пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам | |
полученные алименты на несовершеннолетних детей | |
доходы, полученные от сдачи имущества в аренду (наем) | |
иные полученные доходы |
Семейное положение: