(наименование подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения") | ||
АКТ N _____ обследования условий проживания гражданина | ||
(Ф.И.О. клиента) | ||
(город, район) | ||
(адрес) | ||
от "__" __________ 20__ г. | ||
Состав комиссии: | ||
Ф.И.О.: | Должность: | |
1. Автобиографические данные | ||
Фамилия ___________________________________________________________ | ||
Имя _______________________________________________________________ | ||
Отчество ___________________________________________________________ | ||
Дата рождения ______________________________________________________ | ||
Пол _______________________________________________________________ | ||
Паспортные данные __________________________________________________ | ||
Образование ________________________________________________________ | ||
Профессия (основная) ________________________________________________ (работник отрасли образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, сельского хозяйства, промышленности, правоохранительных органов, финансовых органов, санитарно-эпидемиологического надзора, работник строительного и жилищно-коммунального хозяйства, дорожного и транспортного хозяйств, государственный служащий, работник территориальных органов государственного управления, творческий работник, домохозяйка, иное) | ||
Дата ухода на пенсию ________________________________________________ | ||
Предприятие, с которого ушел на пенсию, ________________________________ | ||
Общий трудовой стаж ________________________________________________ | ||
Место прописки _____________________________________________________ | ||
Место проживания ___________________________________________________ | ||
N телефона (дом.) ____________________________________________________ | ||
Социальный статус (нужное подчеркнуть): пенсионер, гражданина инвалид, лицо БОМЖ, освободившийся из мест лишения свободы, беженец, вынужденный переселенец, иное (указать) ___________________________________________ | ||
Категория гражданина | Серия, N документа | Дата выдачи | Кем выдан |
Инвалид Великой Отечественной войны | |||
Участник Великой Отечественной войны | |||
Вдова участника Великой Отечественной войны | |||
"Дети войны" | |||
Труженик тыла | |||
Лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда" | |||
Реабилитированное лицо | |||
Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий | |||
Ветеран труда | |||
Иное (указать) |
2. Материально-бытовые условия проживания |
2.1. Жилищные условия заявителя по месту фактического проживания (нужное подчеркнуть): частный дом, отдельная квартира (__-комнатная), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) ___________________________________________________________________. Форма собственности жилья (нужное подчеркнуть): Государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда. Частное (нужное подчеркнуть): единственный собственник, совместная собственность, долевая собственность. Жилья не имеет (указать причину: продано, сдано в жилой фонд муниципального образования, иное) ___________________________________________________. Площадь жилья ____________________________________________________. Уровень благоустройства: благоустроенный, благоустроенный, неблагоустроенный (нужное подчеркнуть). Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, канализация (да, нет), другое _______________________________. Жилье завещано, оформлен договор дарения ____________________________. Реквизиты правоустанавливающего документа __________________________. Сведения о наследнике(-ах), одаряемых, плательщике ренты _______________. 2.2. Среднедушевой доход заявителя (семьи) ______________________ рублей. Ниже величины прожиточного минимума, равен прожиточному минимуму, превышает величину прожиточного минимума (нужное подчеркнуть). |
3. Семейное положение |
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть): Одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает в семье близких родственников, проживает в семье родственников, иное (указать) _____________________________________________________. 3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход <*>, проживающих совместно с заявителем: |
Ф.И.О. (полностью) | ||
Степень родства с заявителем | ||
Дата рождения | ||
Социальная категория | ||
Место работы (учебы) | ||
Размер дохода за последние 3 месяца, предшествующие моменту обращения, рублей | ||
Наличие регистрации в квартире |
-------------------------------- <*> П. 3 ст. 38 Конституции Российской Федерации: "Трудоспособные дети, достигшие 18 лет, должны заботиться о нетрудоспособных родителях". П. 1 ст. 87 Семейного кодекса Российской Федерации: "Трудоспособные совершеннолетние дети обязаны содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родителей и заботиться о них". |
3.3. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно: |
Ф.И.О. (полностью) | |
Степень родства с заявителем | |
Дата рождения | |
Социальная категория | |
Адрес проживания | |
Место работы (учебы) | |
Размер дохода, рублей | |
Виды поддержки, периодичность |
3.4. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное с указанием координат, размера и периодичности помощи) ___________________________. |
4. Информация о самостоятельности в повседневной жизни (нужное отметить знаком "+") |
N п/п | Виды активности в повседневной жизни | Нет проблем | Мало выраженные проблемы | Выраженные проблемы | Проведение невозможно |
1. | Самообслуживание: | ||||
отправление личного туалета | |||||
прием ванны, душа, мытье в бане | |||||
умывание | |||||
гигиена полости рта | |||||
интимная гигиена | |||||
причесывание | |||||
бритье | |||||
2. | Пользование туалетом: | ||||
унитаз | |||||
судно | |||||
3. | Прием пищи: | ||||
пользование столовыми приборами | |||||
кормление | |||||
4. | Одевание: | ||||
застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др. | |||||
одевание обуви | |||||
5. | Передвижение: | ||||
внутри помещения | |||||
вне помещения | |||||
ходьба по ровной дороге | |||||
спуск, подъем по ступеням | |||||
в общественном транспорте | |||||
в личном транспорте | |||||
6. | Перемещение тела: | ||||
кровать/стул | |||||
7. | Манипуляции с предметами: | ||||
открывание/закрывание дверного замка | |||||
открывание/закрывание водяного крана | |||||
пользование бытовой техникой | |||||
пользование кухонным инвентарем | |||||
8. | Прочая деятельность: | ||||
совершение покупок в магазинах | |||||
доставка в дом воды | |||||
доставка в дом топлива | |||||
стирка | |||||
уборка квартиры | |||||
приготовление пищи | |||||
9. | Коммуникация: | ||||
речевой контакт | |||||
визуальный контакт | |||||
10. | Когнитивные способности: | ||||
социальные контакты | |||||
способность решать проблемы | |||||
память |
5. Дополнительные сведения | ||||
5.1. Вредные привычки: Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение ___________________________________________________________. | ||||
Подписи членов комиссии: | ||||
Ф.И.О. | Подпись: | Должность: | ||
Подпись гражданина: С актом. Согласен(а) на передачу и использование информации в моих интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. | ||||
Ф.И.О. ___________________ Подпись _________________ Дата "__" __________ 20__ г. | ||||