ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
2. _______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. _______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. ________________________________________________________________________