Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
лицевой счет: _____________________________________________________________
расчетный счет: ___________________________________________________________
наименование банка: _______________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
номер банковской карты ____________________________________________________
На обработку представленных в заявлении и документах персональных
данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной
услуги, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и
доступа) с целью предоставления финансовой помощи в связи с утратой