Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой во Владимирской области в 2024 году (с изменениями на 27 февраля 2024 года)
Приложение N 3
к модели
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу | ||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||||||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||||||||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||||||||||
___.___._____ |
|
| ||||||||||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||||||||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||||||||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||||||||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||||||||||
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||||||||||
| ||||||||||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||||||||||
|
|
| ___.___._____ | |||||||||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||||||||||
| ||||||||||||||
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||
____.____.______ | до ___.___._____ |
| ||||||||||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||
____.____._____ | до ___.___.____ |
| ||||||||||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | |||||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| |||||||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| |||||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| |||||||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) | ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | |||||||||||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||||||||
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | ||||||||||||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | ||||||||||||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
МУЖ.
ЖЕН.
Внесено на основании документов (согласовано)
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
Внесено на основании соответствующего запроса 
ДА 
ДА ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||||||
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | |||||||||
| |||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | |||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | |||||||
|
|
| |||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | |||||||
|
|
| |||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | |||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | |||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
|
|
|
| ||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | |||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | |||||
|
|
|
|
| |||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | |||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| ||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||||||
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
| ||||||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
| ||||||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | |||||||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | |||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||||||
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
| ||||||
ПЫЛЕСОС |
|
|
| ||||||
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
| ||||||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
| ||||||
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА |
|
|
| ||||||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
| ||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
| ||||||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | |||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
| ||||||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
| ||||||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
| ||||||
ШКАФ |
|
|
| ||||||
СТОЛ |
|
|
| ||||||
СТУЛ |
|
|
| ||||||
КОМПЬЮТЕР |
|
|
| ||||||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| ||||||
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" |
|
|
| ||||||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА | |||||||
|
|
| |||||||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | |||||||
|
|
| |||||||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | |||||||
|
|
| |||||||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | |||||||
|
|
| |||||||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | |||||||
|
|
| |||||||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | |||||||
|
|
| |||||||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | |||||||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | |||||||
|
| ||||||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | |||||||
| |||||||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | |||||||||
|
| ||||||||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | ||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||||||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||||||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | |||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||||||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | ||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||||||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | |||||||||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ||||||
| |||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Отказано в предоставлении информации 
ДА ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ |
|
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК В | ||||||||
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | |||||||||||
| |||||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | |||||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | |||||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | |||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ||||||||||
|
| ||||||||||
1.4. СЛУХ | |||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | ||||||||||
|
| ||||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | |||||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | |||||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | |||||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | |||||||||
|
|
| |||||||||
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | |||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | |||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||
|
|
| |||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | |||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | |||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||
|
|
| |||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | |||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
|
|
|
| ||||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ | |||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | |||||||||||
| |||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | |||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | |||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР | |||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | |||||||||||
| |||||||||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ |
| ||||||||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА |
| ||||||||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||||||||||
Записано со слов с устного согласия (согласовано) | Внесено на основании наблюдения | ||||||||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | НЕИСПРАВНО | |||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| |||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| |||||||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) |
|
|
|
| |||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ |
|
|
|
| |||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ |
|
|
|
| |||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ |
|
|
|
| |||||||
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК |
|
|
|
| |||||||
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ |
|
|
|
| |||||||
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| |||||||
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ |
|
|
|
| |||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЯ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ |
|
|
|
| |||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| |||||||
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК |
|
|
|
| |||||||
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ |
|
|
|
| |||||||
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ |
|
|
|
| |||||||
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ |
|
|
|
| |||||||
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) |
|
|
|
| |||||||
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ |
|
|
|
| |||||||
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| |||||||
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| |||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| |||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ |
|
|
|
| |||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| |||||||
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ |
|
|
|
| |||||||
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ |
|
|
|
| |||||||
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА |
|
|
|
| |||||||
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ |
|
|
|
| |||||||
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ |
|
|
|
| |||||||
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) |
|
|
|
| |||||||
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ |
|
|
|
| |||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ |
|
|
|
| |||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| |||||||
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| |||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||||||||||
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ | ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) | ||||||||||
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО) 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) | НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) | |||||||||
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ | 0 | 2 | 4 | ||||||||
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) | 0 | 2 | 4 | ||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ | 0 | 2 | 4 | ||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ | |||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Записано со слов с устного согласия 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||
ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ | НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ДА 
ДА 
ДА 
ДА