NN пп | Форма | Результат |
1 | Дата, время | |
2 | Жалобы | |
3 | АД | |
4 | ЧСС | |
5 | Анамнез | |
6 | Принимаемая терапия | |
7 | Диагноз по ТМК | |
8 | Наличие неотложной патологии (да/нет, кратко описать при наличии, включая рекомендации) | |
9 | Необходимость ЛН | |
10 | Рекомендации - обследование | |
11 | Рекомендации - лечение | |
12 | Проведена ВК (краткое описание) | |
13 | Дата следующей консультации | |
14 | Подпись |