Дата ______________________________
Ф.И.О. пациента ___________________
Возраст ___________________________ Пол муж./жен. Вес ____________ кг
Время появления симптомов ____________
Время прибытия бригады СМП ____________
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ИМ в анамнезе да __ нет ___ (год ____); СД да __, нет __; АГ да __, нет __; ОНМК да __, нет __ (год __);
Стенокардия напряжения да __, нет __, ФК ___; ХСН ___;
Предшествующая терапия в последние 4 недели (если известно): _______________________
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ:
Время от появления симптомов не более 6 часов - ЭКГ-критерии для ТЛТ:
- ST > 1 мм, в I, II, III, AVL, AVF мин. в 2 отведенных
- ST > 2 мм, в V1, V2, V3, V4 мин. в 2 отведенных
- ST > 1 мм, в V4, V5, V6 мин. в 2 отведенных
- Впервые возникшая Блокада ЛНПГ