Угловой штамп уполномоченной медицинской организации | Начальнику Управления Федеральной миграционной службы по Пензенской области |
СПИСОК
иностранных граждан (лиц без гражданства) при медицинском
освидетельствовании которых выявлены инфекционные
заболевания, представляющие опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо
аннулирования разрешения на временное проживание иностранных
граждан (лиц без гражданства), или вида на жительство, или
патента, или разрешения на работу
Период отчета _____________
N п/п | Ф.И.О. | Страна прибытия | Дата обращения за документами о медицинском освидетельствовании | Дата установления диагноза | Диагноз | Отметка о начатом или проведенном лечении |
Наименование должности
руководителя медицинской
организации ________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)