О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

Лист N ______

Всего листов ____

1.

Заявление

В МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

2.

2.1. Регистрационный N _______

2.2. Количество листов заявления

_________________________

2.3. Количество прилагаемых

документов _______________

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. Подпись ________________

2.5. Дата "__" ____ ____ г.,

время _____ ч., ______ мин.

3.

Прошу перераспределить земли и (или) земельный участок (земельные участки), государственная собственность на который (которые) не разграничена, и земельный участок (земельные участки), находящийся (находящиеся) в частной собственности:

Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных участков)

Адрес (местоположение)

Площадь

4.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом:

5.

Способ получения документов

Лично

Почтовым отправлением по адресу

6.

Заявитель

Физическое лицо

Фамилия

Имя

(полностью)

Отчество

(полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Вид

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

"___" _________ г.

Место жительства

Почтовый адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

Юридическое лицо

Наименование

ОГРН

ИНН

Страна регистрации

Дата регистрации

Место нахождения

Адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

7.

Документы, прилагаемые к заявлению

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

8.

Примечание

9.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

10.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

11.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

Дата