Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций" | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНИНУ, ПОЛУЧИВШЕМУ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ | |||||||||||
Прошу назначить мне, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства) | |||||||||||
единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Иркутской области | |||||||||||
, | |||||||||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||
. | |||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи) | |||||||||||
Контактные данные гражданина: | |||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Электронная почта: | |||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты единовременного пособия: | |||||||||||
Лицевой счет: | |||||||||||
Расчетный счет: | |||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||
БИК: | |||||||||||
ИНН: | |||||||||||
КПП: | |||||||||||
Номер банковской карты: | |||||||||||
(указывается способ уведомления) | |||||||||||
"___" ______________ г. (дата) | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||||||
"___" ______________ г. (дата) | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||