Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций" | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ | ||||||||||||
Прошу назначить мне, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства) | ||||||||||||
финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости: | ||||||||||||
(причина утраты) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(дата утраты) | ||||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи) | ||||||||||||
Контактные данные гражданина: | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
Электронная почта: | ||||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты финансовой помощи: | ||||||||||||
Лицевой счет: | ||||||||||||
Расчетный счет: | ||||||||||||
Наименование банка: | ||||||||||||
БИК: | ||||||||||||
ИНН: | ||||||||||||
КПП: | ||||||||||||
Номер банковской карты: | ||||||||||||
"___" ______________ г. (дата) | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||||||||||||
"___" ______________ г. (дата) | ||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||