Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций" | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНУ СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА, ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ | |||||||||||||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||
единовременное пособие члену(ам) семьи: | |||||||||||||||
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) | |||||||||||||||
погибшего (умершего) | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина погибшим (умершим) в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||||||
в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||||
моим несовершеннолетним детям: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | |||||||||||||||
2. | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | |||||||||||||||
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) | |||||||||||||||
2. | , | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи) | |||||||||||||||
Контактные данные гражданина: | |||||||||||||||
Телефон: | |||||||||||||||
Электронная почта: | |||||||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты единовременного пособия: | |||||||||||||||
Лицевой счет: | |||||||||||||||
Расчетный счет: | |||||||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||||||
БИК: | |||||||||||||||
ИНН: | |||||||||||||||
КПП: | |||||||||||||||
Номер банковской карты: | |||||||||||||||
"___" _____________ г. (дата) | |||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||||||||||
"_____" ___________________ г. (дата) | |||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||