Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций" | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНУ СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА, ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ | |||||||||||
Прошу назначить мне, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места жительства) | |||||||||||
единовременное пособие как члену семьи: | |||||||||||
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) | |||||||||||
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии) | |||||||||||
погибшего (умершего) | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина погибшим (умершим) в результате чрезвычайной ситуации) | |||||||||||
в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории | |||||||||||
, | |||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||||
. | |||||||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи) | |||||||||||
Контактные данные гражданина: | |||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Электронная почта: | |||||||||||
Банковские реквизиты для выплаты единовременного пособия: | |||||||||||
Лицевой счет: | |||||||||||
Расчетный счет: | |||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||
БИК: | |||||||||||
ИНН: | |||||||||||
КПП: | |||||||||||
Номер банковской карты: | |||||||||||
"___" _____________ г. (дата) | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||||||
"______" _____________________ г. (дата) | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||