Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Иркутской области от 24 июня 2022 года N 485-пп

Приложение 6
к Порядку назначения единовременных
денежных выплат гражданам Российской
Федерации, пострадавшим в результате
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Иркутской области

Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций"

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С НАРУШЕНИЕМ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя, СНИЛС)

единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, СНИЛС)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи)

Контактные данные гражданина:

Телефон:

Электронная почта:

Банковские реквизиты для выплаты единовременной материальной помощи:

Лицевой счет:

Расчетный счет:

Наименование банка:

БИК:

ИНН:

КПП:

Номер банковской карты:

"___" ______________ г. (дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. (дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)