ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению | ||||||||||
Директору государственного казенного учреждения | ||||||||||
от | ||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||
паспорт серия | N | |||||||||
, | ||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи) | ||||||||||
прошу предоставить сертификаты на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению моей семье: | ||||||||||
Несовершеннолетние дети: | ||||||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
6. | ||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)) | ||||||||||
Сопровождающие их лица (родители, законные представители): | ||||||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
(ФИО родителей/законных представителей) | ||||||||||
Состав моей семьи: | ||||||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
6. | ||||||||||
При расчете среднего душевого дохода семьи прошу учесть: | ||||||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством. | ||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||
1. | л. | |||||||||
2. | л. | |||||||||
3. | л. | |||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись родителя, законного представителя/расшифровка подписи) | |||||||||
(дата принятия заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||||||||