Формы заявлений
Государственная жилищная инспекция Воронежской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||
Прошу продлить срок действия лицензии N _________________________________ от "__" ______________ 20__ г. на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными, в связи с истечением срока действия лицензии. | |||
Сведения о лицензиате: _________________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) | |||
Место нахождения лицензиата: _________________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица, либо место жительства индивидуального предпринимателя) | |||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ___________________________. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________. Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица лицензиата либо индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________________ (указывается номер, кем выдан, дата выдачи квалификационного аттестата | |||
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует: - неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - информация в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации. | |||
В отношении ___________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации. | |||
Номер телефона лицензиата: ______________________________________________. Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________. Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _____________________________ (да/нет). | |||
Настоящим я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица полностью) "__" ______________ 20__ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________________, паспорт: серия _____________ N ______________, выдан "__" ____________ 20__ г. ________________________________________, руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие государственной жилищной инспекции Воронежской области, расположенной по адресу: г. Воронеж, ул. Кирова, д. 6А, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации, в том числе следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол и возраст; дата рождения; паспортные данные; гражданство; место работы и занимаемая должность; реквизиты для начисления государственной пошлины; контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны, e-mail); ИНН. Подтверждаю свое согласие на осуществление государственной жилищной инспекцией Воронежской области следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе, передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений в информационные системы, в регистры и реестры информации, необходимой для предоставления государственных услуг, а также на их использование органами государственной власти Воронежской области, подведомственными им организациями в целях осуществления лицензирования и лицензионного контроля. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | |||
Дата заполнения: __________________ 20__ г. | |||
_________________________ наименование должности | _____________ (подпись) | ___________________________ (ФИО) | |
Государственная жилищная инспекция Воронежской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||
В соответствии с частью 3 статьи 199 Жилищного кодекса Российской Федерации, частью 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании предпринимательской деятельности" и в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности, прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ________________________________________________________________________, (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) предоставленную: _________________________________________________________________________ (указываются полное и сокращенное наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и паспортные данные индивидуального предпринимателя); | ||
Место нахождения лицензиата: _________________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица, либо место жительства индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ___________________________. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________. Номер телефона лицензиата: _____________________________________________. Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________. Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _________________________________________________ (да/нет). | ||
Уведомление о принятом решении прошу направить: _________________________________________________________________________ (указывается способ: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении и адрес направления, или в форме электронного документа). Настоящим я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица полностью) "__" _____________ 20__ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________________________, паспорт: серия _______ N _________, выдан "__" _________________ 20__ г. _____________________________________, руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие государственной жилищной инспекции Воронежской области, расположенной по адресу: г. Воронеж, ул. Кирова, д. 6А, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации, в том числе следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол и возраст; дата рождения; паспортные данные; гражданство; место работы и занимаемая должность; реквизиты для начисления государственной пошлины; контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны, e-mail); ИНН. Подтверждаю свое согласие на осуществление государственной жилищной инспекцией Воронежской области следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе, передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений в информационные системы, в регистры и реестры информации, необходимой для предоставления государственных услуг, а также на их использование органами государственной власти Воронежской области, подведомственными им организациями в целях осуществления лицензирования и лицензионного контроля. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | ||
Дата заполнения: __________________ 20__ г. | ||
_________________________ наименование должности | _____________ (подпись) | ___________________________ (ФИО) |