Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг от _________ 20___ г. по
сертификату на оплату социальных услуг
от _____________ 20__ г. N ________
Исполнитель: ______________________________________________________________
(организационно-правовая форма, наименование)
Заказчик __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные)
в лице законного представителя ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные)
Исполнитель в период с "___" ________ 20__ г. по "____" _________ 20___ г.
выполнил обязательства по оказанию услуг (работ)
N п/п | Наименование услуги (подуслуги) | Количество услуг, предусмотренное сертификатом | Количество фактически предоставленных услуг/фактически затраченных минут | Сумма сертификата (руб.) | |
минут | услуг | ||||
1. | X | ||||
2. | X | ||||
3. | X | ||||
4, | X | ||||
5. | X | ||||
6. | X | ||||
7. | X | ||||
ИТОГО: | X | X | X | ||
Исполнитель: ______________ __________________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заказчик: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)