Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг от _________ 20 ___ г.
к договору о предоставлении социальных услуг
от _____________ 20__ г. N ________
Исполнитель: ______________________________________________________________
(организационно-правовая форма, наименование)
Заказчик __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные)
в лице законного представителя ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные)
Исполнитель в период с "___" ________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г.
выполнил обязательства по оказанию услуг (работ)
N п/п | Наименование услуги (подуслуги) | Периодичность оказания социальных услуг | Стандартное время оказания услуг (мин.) | Стоимость услуги (тариф) (руб.) <1> | Расчет индивидуального тарифа на социальную услугу (подуслугу) при оказании групповых услуг | количество фактически предоставленных услуг/фактически затраченных минут | Сумма (руб.) | |
минут | услуг | |||||||
Социально-бытовые услуги | ||||||||
1. | ||||||||
Социально-медицинские услуги | ||||||||
1. | ||||||||
Социально-педагогические услуги | ||||||||
1. | ||||||||
Социально-психологические услуги | ||||||||
Социально-правовые услуги | ||||||||
1. | ||||||||
Социально-трудовые услуги | ||||||||
1. | ||||||||
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала | ||||||||
1. | ||||||||
Итого: | ||||||||
--------------------------------
<1> В соответствии с утвержденными тарифами исполнителя, но не выше
тарифов, установленных приказом Региональной службы по тарифам
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Об установлении тарифов на
социальные услуги, предоставляемые организациями социального обслуживания
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", утвержденным на очередной
календарный год
Льготная категория Заказчика __________________________________________
(платно, бесплатно, частично за плату)
Среднедушевой доход Заказчика (СДД) ____________ руб. ______ коп.
50% разницы между СДД и предельной величиной СДД Заказчика
___________________________________________________________ руб.
Итого к оплате _________________________________________________ руб.
Объем средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
______________________________________________________ руб.
Доплата за предоставленные услуги в месяц (%)______________