В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя | ||
Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии в форме субсидии юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи отдельным категориям граждан, проживающих в городе Севастополе | ||
РАЗДЕЛ I. ЗАЯВИТЕЛЬ | ||
Полное наименование | ||
ОГРН | ||
ИНН | ||
КПП | ||
Юридический адрес | ||
Телефон для связи | ||
Адрес электронной почты | ||
РАЗДЕЛ II. ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | ||
Наименование банка | ||
Расчетный счет | ||
Корр. счет | ||
БИК | ||
ИНН банка | ||
КПП банка | ||
РАЗДЕЛ III. ДОКУМЕНТЫ | ||
Размер субсидии (Рс). Рс = Чл x Лср.р., где: Чл - планируемая численность граждан, получающих меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи в соответствующем году; Лср.р. - средний размер выпадающего дохода, связанного с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, и (или) коммунальных услуг, и (или) услуг связи отдельным категориям граждан, проживающих в городе Севастополе, на соответствующий год | ||
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявлении, иной информации об участнике отбора, связанной с данным отбором. | |||
Руководитель юридического лица (лицо, исполняющее обязанности руководителя) | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
"__" ___________ 20__ г. | |||
Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных (для участников отбора - физических лиц) | |||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) зарегистрированный(-ая) по адресу: ___________________________________________ __________________________________________________________________________, проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) проживающего(-й) по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, действующего(-й) от имени субъекта персональных данных на основании __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя (далее - оператор), зарегистрированного по адресу: г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной формах, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любой информации, относящейся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)): - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); - число, месяц, год рождения; - сведения о гражданстве; - вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; - номер контактного телефона или сведения о других способах связи; - идентификационный номер налогоплательщика; - иные персональные данные, содержащиеся в иных документах в рамках поданного заявления на получение субсидии. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в целях осуществления оператором функции по предоставлению субсидии из бюджета города Севастополя юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и услуг связи отдельным категориям граждан, проживающих в городе Севастополе. Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |||
"__" ____________ _____ г. | _______________ (подпись) | _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |