ПЕРЕЧЕНЬ работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных
___________________________________________________________,
(наименование объединения)
подлежащих медицинскому осмотру
Номер строки | Фамилия, имя, отчество | Наименование добровольной пожарной дружины (команды) с указанием места дислокации/должность (при наличии) | Реквизиты гражданско-правового договора (решения о включении в состав объединения)/трудового договора (при наличии) | Реквизиты документа о предыдущем прохождении медицинского осмотра, наименование организации здравоохранения | Дата включения в реестр добровольных пожарных Свердловской области/номер реестровой записи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примечание. В графе 3 указывается статус: работник добровольной пожарной охраны или добровольный пожарный.
(наименование должности руководителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. (при наличии) | " | " | 20 | г. | ||||||