Директору _____________________
МКУ "УКС и ЖКХ
ГО Верхняя Пышма"
_______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _________________________________________________________________
(физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица, должность
ответственного лица за проведение работ)
просит дать разрешение (ордер) на производство земляных работ, связанных с
разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция
или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка
грунта, буровые работы) (или иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _____________________ на участке от ____________ до ______________
с _______ 20__ г. по ________ 20__ г. согласно рабочим чертежам N
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С Правилами благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории
городского округа Верхняя Пышма (Правила благоустройства, обеспечения
санитарного содержания территорий, обращения с бытовыми отходами в
городском округе Верхняя Пышма (утверждены Решением Думы городского округа
Верхняя Пышма от 28.06.2012 N 51/7)) ознакомлен, обязуюсь выполнять:
__________________________________________________________
(физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица)