Форма заявки на стационарную медицинскую реабилитацию 2-го этапа (заполнение в формате Word)
N п/п | Необходимая информация | Данные по пациенту | Отметка |
1 | Профиль стационарного отделения 2-го этапа (выбрать) | Для пациентов с нарушением функции ЦНС | |
Для пациентов с нарушением функции ПНС и КМС | |||
Для пациентов с соматическими заболеваниями (кардиология) | |||
Для пациентов с соматическими заболеваниями (COVID) | |||
Для пациентов с соматическими заболеваниями (онкология) | |||
2 | Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) (выбрать) | ШРМ 3 (умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности) | |
ШРМ 4 (выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности) | |||
ШРМ 5 (грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности) | |||
3 | Наименование направляющей медицинской организации | ||
4 | Ф.И.О. лечащего врача, телефон контакта | ||
5 | Ф.И.О. пациента | ||
6 | Дата рождения пациента | ||
7 | Пол пациента | ||
8 | Адрес проживания | ||
9 | СНИЛС пациента | ||
10 | Телефон контакта пациента (родственника) | ||
11 | Выписан б/лист | Нет | |
Да (с какого числа) | |||
12 | Планируемая дата направления на 2-й этап | ||
13 | Диагноз основной (МКБ) | ||
14 | Диагноз сопутствующий | ||
15 | Жалобы | ||
16 | Анамнез заболевания пациента | ||
17 | Объективные данные о состоянии пациента в день подачи заявки (Status localis, с указанием профильных шкал) | ||
18 | Рост/вес/ИМТ | ||
19 | Шкала ВАШ | ||
20 | Когнитивные нарушения: | Нет | |
Есть (баллы по шкале MMSE) | |||
21 | Индекс мобильности Ривермид | ||
22 | Пациент вертикализирован | Нет | |
Сидит со спущенными ногами | |||
Стоит | |||
Ходит (сколько метров) | |||
23 | Использует средства опоры при ходьбе | Нет | |
Да (какие) | |||
24 | Нарушение целостности кожных покровов (пролежни, инфильтраты) | Нет | |
Есть (указать) | |||
25 | Глотание не нарушено | Да | |
Нет (указать) | |||
26 | Мочеиспускание самостоятельное | Да | |
Нет (указать) | |||
27 | Дефекация самостоятельная, контролируемая | Да | |
Нет (указать) | |||
28 | Наличие факторов риска и факторов, ограничивающих реабилитацию (указывать обязательно!) | Нет | |
Есть (указать) | |||
29 | Данные ЭХО-КГ (фракция выброса ЛЖ, %), обязательно для кардиологических пациентов | ||
30 | Пациент направляется на второй этап медицинской реабилитации | Первично | |
Повторно (указать МО) |