Форма
В________________________________
(наименование юридического лица
(ОМС, специализированная организация),
фамилия, имя, отчество его представителя,
адрес, контактные телефоны)
От________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес_________________________
телефон_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отлове животного
Прошу осуществить отлов животного:
Причина отлова ___________________________________________________________.
Вид ______________________________________________________________________.
Количество _______________________________________________________________.
Описание животного (половозрастная группа животного, окрас, описание
размера и формы ушей, хвоста, шерсти животного)
__________________________________________________________________________.
Сведения о нанесенных подлежащим отлову животным покусах, царапинах,
ослюнении ________________________________________________________________.
Место обитания животного _________________________________________________.
(адрес и подробное описание места обитания)
Иные сведения о животном и его поведении в случае наличия таких сведений и
(или) возможности их установления
__________________________________________________________________________.
________________ _______________ __________________________________.
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)