Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями на 20 августа 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"


                                        Руководителю уполномоченного органа

                                        ___________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.


    Прошу назначить мне, _________________________________________________,

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи с нарушением условий

жизнедеятельности  в  результате  воздействия поражающих факторов источника

чрезвычайной ситуации: ____________________________________________________

                          (причина нарушения условий жизнедеятельности)

___________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________.

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)


    Контактные данные заявителя:

    телефон: ______________________________________________________________


    Банковские реквизиты для выплаты:

    лицевой счет: _________________________________________________________

    расчетный счет: _______________________________________________________

    наименование банка: ___________________________________________________

    БИК ___________________________________________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    КПП ___________________________________________________________________

    номер банковской карты ________________________________________________


    На  обработку  представленных  в  заявлении  и  документах персональных

данных,   полученных  в  рамках  предоставления  настоящей  государственной

услуги,  путем  их  сбора,  систематизации, накопления, хранения, уточнения