"Приложение 2
к Порядку
Образец
В | |||||
(наименование органа опеки и попечительства муниципального района, муниципального округа, городского округа) | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежных средств на содержание | |||||
Я, ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, | |||||
адрес представителя заявителя: | , | ||||
(указывается адрес места жительства (места пребывания) | |||||
телефоны: раб. _____________________________, дом. _________________________, прошу назначить денежные средства на содержание _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество подопечного, число, месяц и год рождения) ________________________________________________________________________, | |||||
адрес заявителя: | , | ||||
(указывается адрес места жительства (места пребывания) | |||||
паспортные данные заявителя: | |||||
серия | кем выдан | ||
номер | дата выдачи |
Выплату прошу перечислять на лицевой счет _________________________________________________________________________, | ||
открытый в | / | |
(наименование филиала банка) | ||
_________________________________________________________________________ (N дополнительного офиса) БИК _____________________ ИНН ____________________ КПП _________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления денежных средств на содержание, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка, подтверждающая прекращение выплаты денежных средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, с указанием даты прекращения указанной выплаты | |
Наименование и адрес места нахождения органа (организации), который выплачивал денежные средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, и дата прекращения указанной выплаты | |
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) подопечного | |
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) подопечного | |
"__"__________________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя)". |